Adamas Inloophuis - Bestelformulier gebreide prothese

Eens per maand breien gasten van het Adamas Inloophuis - allen zelf met kanker geconfronteerd - zachte borstprotheses, onder begeleiding van Knitted Knockers. Via onderstaand formulier kun je een prothese bestellen.

Jouw gegevens

Voornaam*

Vul s.v.p. je naam in.

Achternaam*

Vul s.v.p. je naam in.

Telefoonnummer*

Vul s.v.p. je telefoonnummer in.

zonder tussenstreepje invullen s.v.p.

E-mail*

Vul s.v.p. je e-mailadres in.

Cupmaat*

Vul s.v.p. je cupmaat in.

Kleur*

Vul s.v.p. de gewenste kleur in.

Opmerkingen

Ongeldige invoer

Binnen enkele minuten na het verzenden van dit formulier ontvang je per e-mail een automatische ontvangstbevestiging. De bevestigingsmail kan, met name bij Hotmail-, Gmail- of Livemailadressen, in de map 'Ongewenste e-mail' terechtkomen.

Heb je de bevestigingsmail niet ontvangen? Stuur dan een e-mail naar mail@adamas-inloophuis.nl.

Bestelformulier gebreide borstprothese

Jouw gegevens