Adamas Inloophuis - Bestelformulier gebreide prothese

Eens per maand breien gasten van het Adamas Inloophuis - allen zelf met kanker geconfronteerd - zachte borstprotheses, onder begeleiding van Knitted Knockers. Via onderstaand formulier kun je een prothese bestellen.

Jouw gegevens

Voornaam*

Vul s.v.p. je naam in.

Achternaam*

Vul s.v.p. je naam in.

Telefoonnummer*

Vul s.v.p. je telefoonnummer in.

zonder tussenstreepje invullen s.v.p.

E-mail*

Vul s.v.p. je e-mailadres in.

Cupmaat*

Vul s.v.p. je cupmaat in.

Kleur*

Vul s.v.p. de gewenste kleur in.

Opmerkingen

Ongeldige invoer

Na plaatsing van je bestelling kijken wij of ze op voorraad zijn of dat ze gebreid moeten worden. Je ontvangt bericht van ons wanneer de protheses klaar zijn en bij het Adamas Inloophuis opgehaald kunnen worden.

Binnen enkele minuten na het verzenden van dit formulier ontvang je per e-mail een automatische ontvangstbevestiging. De bevestigingsmail kan, met name bij Hotmail-, Gmail- of Livemailadressen, in de map 'Ongewenste e-mail' terechtkomen.

Heb je de bevestigingsmail niet ontvangen? Stuur dan een e-mail naar mail@adamas-inloophuis.nl.

Bestelformulier gebreide borstprothese

Jouw gegevens